……………………………….
       (pieczątka Wykonawcy)

INFORMACJA O PRZYNALEŻNOŚCI/ LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI WYKONAWCY
DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ

(zgodnie z art. 24 ust 1 pkt 23 ustawy Pzp)

Jako uczestnik  postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym w trybie  przetargu nieograniczonego na: Usługę utrzymania czystości w budynkach i na terenach gminnych administrowanych przez Zarząd Budynków i Lokali Komunalnych w Gdyni,

informujemy, że:
(należy zaznaczyć właściwy wariant „x”)

	nie należymy do tej samej grupy kapitałowej z Wykonawcami, którzy złożyli oferty w przedmiotowym postępowaniu	
	należymy do tej samej grupy kapitałowej z Wykonawcą, który złożył ofertę w przedmiotowym  postępowaniu i składamy dodatkowe oświadczenie, tj. listę Wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowej, którzy złożyli odrębne oferty w niniejszym postępowaniu.
	
UWAGA W PRZYPADKU WYBORU WARIANTU 2: Należy podać adres i nazwę Wykonawców w przypadku przynależności do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu definicji zawartej w art. 4 pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007 r., nr 50, poz. 331 tj. z dnia 26 stycznia 2017 r. Dz.U. z 2017 r. poz. 229)

Na podstawie  ustawy  o  swobodzie  działalności  gospodarczej,  ze  względu  na liczbę  pracowników informujemy,  że należymy do  sektora:
(należy zaznaczyć właściwy wariant „x”)

	mikroprzedsiębiorstw	
	małych przedsiębiorstw	
	średnich przedsiębiorstw	
	dużych przedsiębiorstw	

…........................, dn. …...................2018 r. 
        miejscowość                              data                                                                            
                                                                                              ……..................................................
                                                                                                                     (podpis własnoręczny osoby 
                                                                                                                   (osób uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy)

UWAGA:
Po opublikowaniu na stronie internetowej przez Zamawiającego informacji z otwarcia ofert Wykonawca w terminie 3 dni od zamieszczenia informacji przekazuje Zamawiającemu (w oryginale) oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy  kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Pzp.